Det är i två rapporter enligt lex Sarah som personal slår larm om missförhållanden på en annan avdelning än den Jan Wretman bodde på.
Här beskrivs omfattande brister i både omsorg och omvårdnad, men också i dokumentation.
Som exempel nämns att uppgifter om boende som har bröstsmärtor, har kräkts, åkt till sjukhus och försämrats eller är i livets slutskede inte har dokumenterats.
Rapporterna rymmer mer:
*Boende får inte den hjälp de behöver med nedre och övre hygien eller hjälp med tandborstning och rakning.
*Det finns avföring på lakan och toaletter med intorkad avföring.
*Tvätt som svämmar över i tvättkorgar. Blöta draglakan, handdukar och kissiga byxor.
*Vid hjälp med hygien i sängen kan toapapper, tvål och tvättlappar ligga kvar på sängbordet.
*Disk med intorkad smuts står i diskhon hos boende.
*Viktig dokumentation uteblir.
*Dagliga omläggningar, som att byta kompresser görs inte alltid.
*Dokumentationen brister, med risk att händelser av vikt inte når all personal.
I en av rapporterna framgår att den som larmar påtalade problemen redan den 1 september.
Denne skriver: "Har pratat om detta med personal på avdelningen, med chef, tagit upp på arbetsplatsträff, men problemet kvarstår."
Bland de konsekvenser som nämns finns risk för sår, missförhållanden och att det är svårt att få en helhetsbild när dokumentation saknas.
Rebecka Moyo, som är utvecklingsstrateg inom vård- och omsorgsförvaltningen ska utreda de båda rapporterna enligt lex Sarah om missförhållande i vården.
– Det är jätteprioriterat för oss. Vi behöver komma till botten med detta, ta ett helhetsgrepp och se problematiken, säger hon.
Hon uppger att även den avdelning, där Jan Wretman bodde sin sista tid i livet, kommer att ingå i samma utredning – liknande brister finns också i rapporter från den avdelningen.
Parallellt pågår en utredning enligt lex Maria om vårdskada efter att Jan Wretman lämnades ensam och föll ur sin rullstol.
Den första lex Maria-utredningen om det onödiga lidande med uttorkning och avmagring som Jan Wretman utsattes för har redan gått vidare till IVO, Inspektionen för vård och omsorg.
I den slår Suzana Yelvington, medicinsk ansvarig sjuksköterska bland annat fast några orsaker: brister i kommunikation, undermålig dokumentation och vikarier som saknar vårdutbildning.
I sin bedömning skriver Yelvington att hon "bedömer avvikelsen som mycket allvarlig".